BPJS Kesehatan menawarkan jaminan prosedur medis atau bedah kepada peserta aktif JKN-KIS. Namun BPJS Kesehatan hanya mencakup jenis layanan bedah tertentu saja. Ketentuan tersebut diatur dalam Peraturan (Permenkes) Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Skema Jaminan Kesehatan Nasional.
Berdasarkan data yang dihimpun Senin (13 November 2023), berikut daftar 19 jenis kegiatan yang ditanggung BPJS Kesehatan:
1. Operasi amandel
2. Operasi apendisitis (usus buntu)
3. Operasi batu empedu
4. Operasi bedah mulut
5. Operasi bedah vaskular (pembuluh darah)
6. Operasi caesar
7. Operasi hernia
8. Operasi jantung
9. Operasi kanker
10. Operasi katarak
11. Operasi kelenjar getah bening
12. Operasi kista
13. Operasi mata juga termasuk jenis operasi yang ditanggung BPJS Kesehatan
14. Operasi mioma
15, Operasi odontektomi (pencabutan gigi bungsu)
16. Operasi pencabutan pen
17. Operasi pengganti sendi lutut
18. Operasi timektomi (pengangkatan kelenjar timus)
19. Operasi tumor
Untuk mendapatkan manfaat layanan ini, pasien harus terlebih dahulu berobat ke fasilitas kesehatan garis depan (FKTP). FKTP meliputi puskesmas, klinik, atau kantor kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Pasien selanjutnya akan dipindahkan ke rumah sakit yang terdaftar sebagai fasilitas kesehatan rujukan lanjutan (FKRTL). Jika diperlukan pembedahan, pasien akan menjalani serangkaian tes atau pemeriksaan kesehatan. Selain itu, pasien aktif JKN-KIS akan menjalani pembedahan dan mendapatkan layanan perawatan pasca operasi, termasuk rawat inap dan penatalaksanaan pengobatan jika diperlukan sesuai anjuran dokter.
Sementara itu, terdapat beberapa layanan kesehatan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan, antara lain:
– Pelayanan kesehatan yang dilaksanakan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan
– Pelayanan kesehatan yang dilakukan di faskes tidak ditunjuk BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat
– Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap cedera maupun penyakit atau disebut BPJS Ketenagakerjaan
– Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas bersifat wajib
– Pelayanan kesehatan yang diperoleh di luar negeri
Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetika
– Pelayanan untuk mengatasi masalah infertilitas atau gangguan kesuburan
– Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi)
– Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri-sendiri atau dampak dari melakukan hobi yang membahayakan diri
– Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional, termasuk akupuntur non-medis, shin she, kiropraktik, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
– Pengobatan dan tindakan medis yang tergolong sebagai percobaan
– BPJS Kesehatan juga tidak menanggung alat kontrasepsi, makanan bayi, susu, atau kosmetik
– Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat dan kejadian luar biasa/wabah
– Biaya pelayanan yang seharusnya dapat dicegah pada saat kejadian, misalnya cedera yang berkaitan dengan kelalaian, termasuk salah terapi dan diagnosis serta alat tidak layak dan lain-lain, kecuali komplikasi penyakit
– BPJS Kesehatan juga tidak menanggung biaya pelayanan lain yang tidak berhubungan dengan manfaat JKN-KIS.
